产品名称

朴雪口服液

商    标

盖中盖

型号规格

10 mL/支

取样数量

1支

到样日期

原编号或生产日期

 年  月  日

样品外观

     （完好或破损）

委托单位（人）

抽查

检验项目

每支口服液中铁含量

产品说明中铁含量

        mg/支

检测方法

见保健（功能）食品通用标准 GB 16740-1997

检测原因

    为了维护广大消费者的合法权益，进一步促进补铁剂行业的健康发展，市质检局组织对补铁剂产品质量进行监督抽查。

检验结论

    经检验，每支口服液中铁元素（以铁计）的含量为：

         mg。与产品说明中               （填一致或不一致）。详见附件“实验报告”。

                  检测员签字：

                             年      月      日

备注